Une machine parfaite, le cœur humain. Avec un « moteur » toujours régulé, rythme par rythme. Et qui possède des passages qui doivent être régulés grâce à des vannes spécifiques. Avec le temps, ou en raison de la présence de pathologies, ceux-ci peuvent perdre leur capacité à s’ouvrir et se fermer correctement.
Alors peut-être qu’ils se rétrécissent, ce qui rend le passage du sang plus difficile. Ou bien ils peuvent perdre leur capacité de scellement, ce qui entraînerait un reflux du sang lui-même. Il est essentiel de reconnaître et d’aborder ces situations. Les experts de la Société Italienne de Cardiologie (SIC) rappellent qu’ils soulignent également combien et comment, face à des cas qui nécessitent toujours une intervention chirurgicale classique, on peut se concentrer de plus en plus sur les traitements « doux » de Cardiologie Interventionnelle, comme le rappellent les lignes directrices récemment présentées par la Société Européenne de Cardiologie (ESC) et l’Association Européenne de Chirurgie Cardiothoracique (EACTS) pour le traitement des maladies valvulaires.
Soyez prudent cependant. Ces types d’interventions nécessitent cependant le partage d’une équipe multidisciplinaire qui accompagne le patient dans son cheminement et les nouvelles lignes directrices insistent sur un concept clé : la décision thérapeutique doit être personnalisée. Car les opérations chirurgicales classiques restent très importantes et maintiennent des indications précises.
C’est pourquoi chaque cas doit être évalué par une Heart Team, qui représente l’un des piliers fondamentaux pour garantir aux patients atteints de valvulopathie un parcours thérapeutique véritablement sur mesure, sûr et efficace. Il s’agit de groupes multidisciplinaires composés de cardiologues cliniciens, de cardiologues interventionnels, de chirurgiens cardiaques, d’anesthésiologistes cardiaques, de spécialistes en imagerie et de gériatres.
Que font les valves et comment elles tombent malades
Entre les oreillettes et les ventricules et à l’endroit où le sang est poussé des ventricules vers les vaisseaux sanguins, se trouvent des valvules qui ont pour tâche de réguler le flux sanguin et d’empêcher son retour en arrière.
En effet, en parfait synchronisme, ces structures s’ouvrent lorsque le sang doit passer et se ferment immédiatement après, empêchant la formation de retours sanguins anti-anatomiques. En ce qui concerne les noms, nous parlons de tricuspide et pulmonaire dans le cœur droit, mitral et aortique dans le cœur gauche.
La tricuspide et la mitrale sont situées entre les oreillettes et les ventricules, tandis que les voies pulmonaire et aortique régulent le flux sanguin du cœur vers les vaisseaux. « L’aortique, la mitrale et la tricuspide, en particulier, sont les valvules cardiaques capables de s’ouvrir et de se fermer de manière coordonnée avec le rythme cardiaque, lui permettant de pomper efficacement environ 7 mille litres de sang chaque jour – commente Pasquale Perrone Filardi, ancien président du SIC et directeur du département de sciences biomédicales avancées de l’Université Federico II de Naples.
Plus de la moitié de la population, en vieillissant, présente des anomalies des valvules cardiaques, au moins légères ou modérées, en particulier de la valvule aortique et mitrale, avec un impact très élevé sur la qualité de vie et un risque de mortalité pouvant atteindre 50 % deux ans après l’apparition des symptômes ».
Les maladies valvulaires se caractérisent par un dysfonctionnement d’une ou plusieurs valvules cardiaques, qui se rétrécissent ou ne se ferment plus correctement, empêchant le bon passage du sang du cœur vers les autres organes, avec des symptômes tels que dyspnée, fatigue, étourdissements, douleurs thoraciques et gonflement des membres inférieurs, même si une proportion importante de patients restent asymptomatiques jusqu’à un stade avancé.
Comment gérer ces conditions
« Les nouvelles lignes directrices européennes, qui mettent à jour celles de 2021 sur la base de preuves scientifiques récentes, soulignent l’importance des procédures mini-invasives, qui utilisent des microincisions pour l’insertion d’un cathéter passant par la jambe, pour réparer ou remplacer les valves – note Ciro Indolfi, professeur extraordinaire de cardiologie à l’Université de Cosenza et ancien président du SIC.
Cela permet une guérison plus rapide, avec une hospitalisation de quelques jours seulement, sous anesthésie locale, avec des résultats égaux ou meilleurs que la chirurgie, avec une mortalité réduite. Un public plus large bénéficiera de ces nouvelles techniques, y compris des patients plus jeunes, quel que soit le risque opératoire, aussi bien pour l’implantation percutanée de la valvule aortique que pour la réparation de la valvule mitrale ».
Il s’agit donc de procédures « douces » qui deviennent ainsi une thérapie standard en lieu et place de la chirurgie traditionnelle. Une approche étendue qui concerne également le traitement de la valvule tricuspide, pour laquelle il n’existait jusqu’à présent aucune alternative à la chirurgie et qui inclut désormais la possibilité de correction percutanée avec l’utilisation de techniques mini-invasives, chez les patients à haut risque chirurgical.
Comment traiter la sténose valvulaire aortique chez les personnes âgées
Les experts soulignent qu’en ce sens, le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) représente un exemple classique. Et elle devient désormais la procédure standard pour le traitement de la sténose aortique, une pathologie qui touche environ 1 million de personnes en Italie, ce qui conduit à la nécessité d’implants dans 250 000 cas, soit 2 % de la population âgée.
Selon Gianfranco Sinagra, président élu de la Société italienne de cardiologie et directeur de l’École de spécialisation et de structure complexe de cardiologie de l’Université de Trieste, « la procédure permet l’implantation d’une valve biologique sans intervention chirurgicale ni anesthésie générale, avec une petite incision dans l’aine, dans laquelle est inséré le cathéter qui atteint le cœur pour porter la nouvelle valvule. Le TAVR est désormais reconnu comme un traitement standard, déjà à partir de 70 ans, plutôt qu’à partir de 75 ans. Les nouvelles données ont démontré qu’elle offre les mêmes résultats, sinon meilleurs, que la chirurgie traditionnelle, même chez les patients plus jeunes présentant un faible risque chirurgical.
L’opération se déroule sous anesthésie locale et permet une récupération très rapide. Il s’agit d’un changement historique qui reflète l’accumulation de preuves sur la sécurité et l’efficacité de la procédure, ce qui en fait la stratégie de choix pour la majorité des sujets présentant une sténose aortique sévère et une anatomie favorable.
Que faire avec la mitrale et la tricuspide
Une avancée tout aussi significative concerne le traitement de la valvule mitrale, dont l’insuffisance est aujourd’hui très répandue. On estime qu’un certain degré de régurgitation mitrale est présent chez 90 % des patients souffrant d’insuffisance cardiaque et qu’environ 50 % présentent une régurgitation sévère. Les lignes directrices 2025 consolident le rôle du traitement mini-invasif, avec de petites prothèses, c’est-à-dire des pincettes métalliques capables de rapprocher les volets de la valvule mitrale, permettant ainsi une fermeture correcte.
«Cette procédure est désormais formellement recommandée comme traitement de premier choix dans l’insuffisance mitrale secondaire de type ventriculaire, dans laquelle la valvule ne se ferme pas même si les feuillets sont intacts, parce que le ventricule gauche est dilaté – rapporte Indolfi.
Si rien n’est fait, à la longue, le cœur va décompenser et le patient devra être hospitalisé à plusieurs reprises, entraînant une mauvaise qualité de vie et une augmentation de la mortalité. L’implantation valvulaire aortique et la correction percutanée de l’insuffisance mitrale secondaire nous permettent non seulement d’améliorer la qualité de vie du patient et de réduire les hospitalisations, mais surtout d’augmenter la survie. »
Enfin, un tout nouveau chapitre concerne les thérapies transcathéter pour la valvule tricuspide, historiquement l’une des valvules les moins traitées et les plus tardives envisagées, au point de recevoir le surnom de « valvule oubliée », mais qui voit aujourd’hui une prise de conscience croissante notamment en raison de la fréquence de plus en plus élevée avec laquelle l’insuffisance tricuspide affecte les patients.
L’introduction de nouvelles techniques mini-invasives offre donc une option thérapeutique à ceux qui ne peuvent pas faire face au scalpel, alors que jusqu’à récemment, il n’existait aucune alternative recommandée au traitement par chirurgie cardiaque, même avec un pronostic défavorable. Les lignes directrices reconnaissent explicitement le rôle des techniques mini-invasives tant pour la réparation que pour le remplacement.
« Ces options sont désormais considérées comme appropriées chez les patients présentant une insuffisance tricuspide symptomatique sévère qui ne peuvent pas subir une intervention chirurgicale, offrant une alternative chez les patients à haut risque, qui autrement seraient inopérables – souligne Indolfi. Pour la première fois, le traitement par cathéter de la valve tricuspide entre de manière structurée dans le processus décisionnel recommandé, avec une approche basée sur l’évaluation multidisciplinaire des médecins qui suivent le patient ».
